Форма № 21
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных и
муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. № _________________________________
_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о смерти
№  ____________________________________
от «____»__________20___ г. 

	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_______________________________________________________,

__________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________________,

__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________  № _____________________,

__________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________,

__________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________________;
(контактный телефон)

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_______________________________________________________,

______________________________________________________
(должность)
________________________________________________________
(наименование организации)
________________________________________________________

__________________________________________
(место нахождения)
__________________________________________

__________________________________________

_________________________________________________________
__________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________  № _____________________,
__________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	  «_____»___________________ _________ г.
	
Место рождения

Пол		
Гражданство		
Национальность		
Дата смерти/время смерти	  «_____» _________________ 20 ____ г.
   _______ч. ________ мин.
	
Место смерти

Адрес последнего места
жительства умершего
		
Документ, удостоверяющий
личность умершего
(при наличии)	____________________________________________
(наименование)
серия __________ № ____________, ____________________
___________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ) 
____________________________, ______________________
(дата выдачи)
	
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о смерти
 медицинское свидетельство о перинатальной смерти
___________________________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ___________ № _____________________________  от «______» _______________ ______ г.
 решение суда об установлении факта смерти 
 решение суда об объявлении лица умершим
от «_____»______________ _______ г.,  _____________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________

 документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: _____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________________________________________________,
№ _____________________________________ от «______» _______________ ______ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ___________ 20___ г.,
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

«____»______________ 20______ г.				         _________________________
(подпись заявителя)