Форма № 24
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № __________________________________

________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного  лица)

		_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________	
		
_____________________________________________	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,	
		_____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________,
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________,

серия _______________ № ____________________,

_____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________,

____________________________________________
(дата выдачи)
_____________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия ________________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________________
дата рождения «_____» _______________ ______ г.
место рождения  _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Документ необходим ________________________________________________________________
(цель получения)
______________________________________________________________________________________
Проверку прошу провести за период с ____________по_________________.
Документ прошу выслать ____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию
 актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
	
«	_____	»	_________________		20_____	г.	_____________________	
							(подпись)