Форма № 25
Заявление поступило:
  личный прием
 через Единый портал государственных  и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________

______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

		___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________,

___________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________

___________________________________________,

___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № ______________________,

___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V): 
 повторное свидетельство о рождении
 справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия		
имя		
отчество		

дата рождения «____» ____________________ ______ г.
место рождения  _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
родители: 
отец  _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________

мать  _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________________

место государственной регистрации1 ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации1  «_____» ____________ _______ г. 
номер записи акта1  __________________________________________
Документ прошу выдать в связи с2   _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________________
____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в ______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________

«_____»______________ 20______ г.                                                       _________________________
(подпись)
_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».