Форма № 26

Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных  и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»_________ 20___ г.,
рег. №_________________________________

______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

		___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________

__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________  № _____________________,

___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V): 
	повторное свидетельство о заключении брака
	повторное свидетельство о расторжении брака
	справку о заключении брака
	справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
он   ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________
она  ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения брака/расторжения брака)
_____________________________________________________________________________________

место государственной регистрации1 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация заключения брака/расторжения брака)

дата государственной регистрации1 «____» _____________ _____ г.
номер записи акта1 ____________________________
Документ прошу выдать в связи с2 _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________

«_____»______________ 20______ г.                                                           ________________________
(подпись)
_____________________________
1  Заполняется при наличии сведений.
2°Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».