Форма № 27
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных  и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________

______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

		____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________

_____________________________________________

____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № ________________________,

____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,

____________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V): 
 повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
 справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):
фамилия		
имя		
отчество		

Усыновители (удочерители):
он ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
она __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия		
имя		
отчество		
Место государственной регистрации1  ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной  регистрации1 «_____» _____________ _____ г. 
Номер записи акта1  ______________________________
Документ прошу выдать в связи с2  ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________

«_______» ___________________ 20____ г.                                                          ___________________
                                                                                                                                                                                               (подпись)
________________________________
1  Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».