Форма № 28
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных  и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________

______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

		____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________

_____________________________________________

____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № ________________________,

____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,

____________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V): 
 повторное свидетельство об установлении отцовства
 справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия		
имя1		
отчество1		
дата рождения «____» __________________ ______ г.
место рождения  ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
мать  __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)
_____________________________________________________________________________________
Отцом ребенка признан __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия		
имя		
отчество		
место государственной регистрации _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации2 «_____» ____________ ______ г.
номер записи акта2 __________________________
Документ прошу выдать в связи с  ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________

«_______» ____________________ 20____ г.                                                _______________________
(подпись)