Форма № 29
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»_________ 20____ г.,
рег. №___________________________________

_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

	___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________

____________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________
__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________

___________________________________________

____________________________________________

___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № _____________________,

___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,

__________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V): 
 повторное свидетельство о перемене имени
 справку о перемене имени

Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия		
имя		
отчество		
после перемены имени присвоены:
фамилия ________________________________________________________________________
имя ____________________________________________________________________________
отчество (при наличии) ___________________________________________________________
место государственной регистрации1 ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации1  «_____» ____________ _____ г.
номер записи акта1 _______________________________________
Документ прошу выдать в связи с2 __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
	
«	_____	»	_________________		20____	г.		
							(подпись)	

_____________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2°Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».