Форма № 30

Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
 почтовая связь

Заявление принято «____»_________ 20____ г.,
рег. №___________________________________

_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

	___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________

____________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________

__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________  № _____________________,

___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,

___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V): 
 повторное свидетельство о смерти
 справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия		
имя		
отчество		
дата смерти «______» ______________ _____ г.
место смерти  __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
место государственной регистрации1 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации1 «______» _____________ _______ г.
номер записи акта1 ____________________________________________
Документ прошу выдать в связи с2  ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________

 «_______» ____________________ 20____ г.                                             ________________________
(подпись)
_________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».