Форма № 22
Заявление принято «____»____________ 20___ г.,
рег.  № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ _________________________________________
от «____»____________20____ г. 

	_________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
______________________________________________________

_________________________________________

_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
________________________________________,
_________________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________,

_________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ______________  № _________________,
_________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________, ______________________
(дата выдачи)
_______________________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия		
имя		
отчество		
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,
запись акта о рождении № _______________________________   от «_____»___________ ______ г.,

фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		
дата рождения матери	  «______» ________________________ ________ г.	

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) ______________________________________________________	
имя ___________________________________________________________________________	
отчество _______________________________________________________________________	

 исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  _____________________________________________________	
имя ___________________________________________________________________________	
отчество _______________________________________________________________________	

 изменить сведения об отце ребенка:
имя _________________________________	 на имя ___________________________________	
отчество _____________________________	 на отчество _______________________________	
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

«_____»_____________ 20____ г.					         _________________________
(подпись)