Форма № 23
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

	_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________
серия _____ №_____________, __________________
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправления (изменения) в записи актов гражданского состояния:

1.	Запись акта о (об) ______________________  № ____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., _______________________________________________________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
2.	Запись акта о (об) ______________________  № ___________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
3.	Запись акта о (об) ______________________ № _____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________	

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
4.	Запись акта о (об) _____________________ № _____________________________________
от «_____» ____________ _____ г., ________________________________________________________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)
исправить (изменить) с _________________________________________________________________
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)
______________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на  ________________________________________________________________
(указать сведения после исправления (изменения)
_____________________________________________________________________________________;
Причина исправления/изменения: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого вносится исправление/изменение:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	  «_____»___________________  _________ г.
	
Место рождения
		
Место жительства

Отношение к военной 
службе 
(отметить знаком V)	
   военнообязанный    невоеннообязанный	

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения
в записи актов гражданского состояния:  ______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

«_____»______________ 20______ г.                                                      _________________________
(подпись)