Форма № 20
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
________________________________________(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о перемене имени
№ ______________________________________
от «____»__________20___ г. 	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________

__________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:
фамилию на  _________________________________________________________________________
собственно имя на ____________________________________________________________________
отчество на __________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	  «_____»___________________  _________ г.
	
Место рождения

		
Реквизиты
записи акта
о рождении	
запись акта № ___________________________________________
от «_____» ____________ ________ г.,  ______________________
________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	
Гражданство		
Национальность		
Место жительства

		
Документ,
удостоверяющий
личность

	________________________________________________________
 (наименование)
серия _______ № ___________,  ____________________________
________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________, _____________________
(дата выдачи)

Семейное положение (отметить знаком V):
 в браке не состоял(а)	 состою в браке	  разведен(а)      вдовец (вдова)
Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
 запись акта о заключении брака
 запись акта о расторжении брака
 запись акта о смерти супруга (супруги) 
№ ________________________________________________   от «_____» ______________ ______ г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,

 иной документ от «____» ____________ _____ г.,  _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г.  ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» _______________ _____ г., запись акта о рождении № ________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«____» ______________ _____ г., запись акта о рождении № _________________________________
(дата рождения)
от «____» ______________ _____ г. ______________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _______________________________
_____________________________________________________________________________________
Документы, прилагаемые к заявлению:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

«_____»______________ 20______ г.				            _________________________
(подпись)