Форма № 9
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг

Заявление принято  «____»________ 20___ г.,
рег. № __________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  _____________________________________
от «____»__________20____ г. 	Государственная регистрация расторжения брака
по согласованию с лицами, расторгающими брак,
назначена на  «_____» _______________ 20____г.
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
__________________________________________,

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
___________________________________________

___________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии
со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей,
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:

		Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество
			
Дата рождения
	«____»_______________ _____ г.	«____»_______________ _____ г.	
Место рождения

			
Гражданство

Национальность
			
Образование
(отметить знаком V)
	  Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее  среднее  начальное
  Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное 
 Не имею	  Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее  среднее  начальное
  Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное
 Не имею	
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)			

Место жительства			
Документ, удостоверяющий
личность	____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)	____________________________
(наименование)
серия ________ № ___________,
____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
____________________________,
____________________________
(дата выдачи)	

Реквизиты записи акта о заключении брака: 
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,

запись акта № ___________________________________  от «_____» __________________ ______г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему  _______________________________________________________________________________

ей  ________________________________________________________________________________

________________________						   _______________________
(подпись его)									     (подпись ее)

«_____» ______________ 20_____ г.