Форма № 10
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № _______________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№ ____________________________________
от «____»___________ 20____ г 

	Государственная регистрация расторжения брака
назначена на  «______» _________________ 20_____ г.

_______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную 
регистрацию актов гражданского состояния)
________________________________________________

________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
о себе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	 «____»_____________ _______ г.
	
Место рождения

		
Гражданство		
Национальность 		
Образование
(отметить знаком V)
 	 Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее  начальное
 Общее:  среднее (полное)  основное  начальное
  Начальное
  Не имею	
В каком
браке состоял(а)
(первом,
повторном)		
Место
жительства
		
Документ,
удостоверяющий
личность

)	_______________________________________________________________
(наименование)
серия _______ № ___________, ____________________________________
_______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________,  _________________________
(дата выдачи)	
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,

запись акта № __________________________________ от «______»_________________ ________ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________________

«____»_____________ 20____ г.					           _________________________
(подпись)