Форма № 11
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег.  № _______________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  ___________________________________ 
от «____»____________ 20____ г. 

	Государственная  регистрация  расторжения брака
назначена на «_____» ________________ 20____ г.

_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

		Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения

			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить
знаком V)	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею	
В каком браке состоял(а)1
(первом, повторном)			
Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия1			
Место жительства2

Документ, удостоверяющий личность1
	_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)
	______________________________
(наименование)
серия ________ №  _____________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
 (дата выдачи)	
Реквизиты записи акта о заключении брака: 
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № ________________________________________  от «_____»______________ _____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 
 решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
 решение суда о признании супруга недееспособным
 приговор суда о лишении супруга свободы на срок ______________
от «_____» _______________ 20___г., ____________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ________________________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака3 (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
 наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,

отбывающего наказание в виде лишения свободы __________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________	

	

«_____»______________ 20____ г.					            ________________________
(подпись)
_______________________
 Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
2°В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
3°Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».