Форма № 12
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ______________________________________ 
от «_____»____________ 20______ г. 	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
__________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_________________________________________,

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________

__________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА 
(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) 
в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,
предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия	  		
Имя			
Отчество			
Дата рождения
			
Место рождения

			
Гражданство
			
Национальность
			
Образование
(отметить знаком V)	 Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее 
 среднее   начальное
 Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное 
 Не имею	 Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее 
 среднее   начальное
 Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное 
 Не имею	

В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)			
Количество общих
детей, не достигших
совершеннолетия		
Место жительства			
Документ,
удостоверяющий
личность	_____________________________
(наименование)
серия _______  № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	_____________________________
(наименование)
серия ______  № ______________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	
 Реквизиты записи акта о заключении брака:
______________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ______________________________________ от «_____» _______________ _______г.
 Основание для государственной регистрации расторжения брака:
 решение суда о расторжении брака от «______» ________________ _______ г., _____________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_____________________________________________________________________________________
 решение мирового судьи от «______» ________________ _______ г., ________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):

ему	

ей	

 С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться:
_____________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________, (адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

 (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
______________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________,  ____________________.
(дата выдачи)

					
(подпись его)		(подпись ее)		(подпись уполномоченного лица)	

«____»_____________ 20____ г.