Форма № 13
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____»___________ 20____ г.,
рег. № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ________________________________________ 
от «_____»____________ 20______ г.	__________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
________________________________________

________________________________________

__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
________________________________________

________________________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ
В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И (ИЛИ) 
О ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)

Прошу (отметить знаком V):
      дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака
      выдать первичное свидетельство о расторжении брака

Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения о государственной регистрации расторжении брака:
фамилия		
имя1		
отчество1		
Запись акта о расторжении брака № _________________________ от «___» _________ 20___г.,
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ
«Об актах гражданского состояния»)
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»)
о себе:

Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения
		
Место рождения

		
Гражданство
		
Национальность
		
Образование
(отметить знаком V)
	 Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее начальное
 Общее: среднее (полное)  основное  начальное
  Начальное 
  Не имею	
В каком браке
состоял(а) (первом,
повторном)		
Количество
общих детей,
не достигших
совершеннолетия		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий
личность	______________________________________________________________
(наименование)
серия _________ № ___________, _________________________________
______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________, ______________________
(дата выдачи)	
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _____________________________

С заявлением уполномочен обратиться :
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________________ серия _______ № ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________________________, _____________________.
(дата выдачи)
Документ прошу выслать в ______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________

«_____» ____________ 20_____г.					
		(подпись бывшего супруга (заявителя)		(подпись уполномоченного лица)