Форма № 7

Заявление поступило 
 личный прием
 через  Единый  портал  государственных 
и муниципальных услуг (функций)
 через  многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных услуг

Заявление принято «____»________ 20 ___ г.,
рег. № _________________________________

_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№ ____________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.

		Государственная регистрация заключения брака
по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на «_____» _______________ 20____г.
в _________ ч. __________ мин.
Дата перенесена на «___» _____________ 20____г. в _________ ч. __________ мин.
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

_____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________

_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,

_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________________

_____________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. 
Сведения о лицах, вступающих в брак:

	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	 «_____» ______________ ______ г.	 «_____» ______________ ______ г.	
Место рождения

			
Гражданство			
Национальность	

Образование
(отметить знаком V)

	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею
	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею
	
Место жительства			
Документ, удостоверяющий
личность	_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	_____________________________
(наименование)
серия ________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	
Семейное
положение до
вступления в брак
(отметить знаком V)	 в браке не состоял
 разведен
 вдовец	 в браке не состояла
 разведена
 вдова	
Документ, подтверждающий
прекращение
предыдущего
брака 
(отметить знаком V
и указать реквизиты
документа)

	 свидетельство о расторжении брака	
 свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: 
_____________________________
(наименование органа, которым была 
произведена государственная регистрация)
_____________________________
_____________________________№ ___________________________
от «____» _____________ _____ г.

 иной документ 
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________	 свидетельство о расторжении брака	
 свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: 
_____________________________
(наименование органа, которым была 
произведена государственная регистрация)
_____________________________
_____________________________№ ___________________________
от «____» _____________ _____ г.

 иной документ
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________	

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _______________________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
  мужу		
  жене		

(подпись его)		(подпись ее)	

«_____» ______________ 20____ г.