Форма № 2
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных 
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№ ______________________________________ 
от «____»___________20____ г. 	
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
___________________________________________

___________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «____» _____________ 20____г.;
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество	______________________________________________________________________;	
		
указать место рождения ребенка		
		
Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения
	 «_____» _______________ ______ г.	
Место рождения

		
Гражданство		
Национальность		
Внесение сведений о
национальности матери в
свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)	 внести в свидетельство    не вносить в свидетельство
	
Место жительства

	

	
Документ, удостоверяющий 
личность

	_________________________________________________________
(наименование)
серия________ №___________,  _____________________________
_________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________
________________________________,  _______________________
(дата выдачи)
	
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
 внести
Сведения об отце:	
фамилия (указывается по фамилии матери) _______________________________________________

имя ________________________________________________________________________________

отчество ____________________________________________________________________________

 не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 медицинское свидетельство о рождении________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,
серия _______________ № ______________________  от «______» _______________ _______ г.

 заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи от «_____» ______________ ______ г., 

_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
 решение суда об установлении факта рождения от «_____» ______________ ______ г., 

_____________________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться:
____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)
________________________________________________________  серия _________ № __________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
______________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________________, __________________________.
(дата выдачи)
	
«_____» ____________ 20_____г.					
		(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)