Форма № 3
Заявление поступило:
   личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ___________ 20___ г.,
рег. № ____________________________________

__________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ________________________________________ 

от «____»__________ 20 ____ г. 

	____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________________

___________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_________________________________________,

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
_________________________________________,
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
___________________________________________
___________________________________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия

пол (отметить знаком V):  мужской
  женский
дата рождения «____» ______________ ______г.;
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество	______________________________________________________________________;	
указать место рождения ребенка		
		
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
		Мать	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения			
Место рождения

	

Гражданство			
Национальность			
Внесение сведений
о национальности
родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)	        внести в свидетельство    
        не вносить в свидетельство 	        внести в свидетельство    
        не вносить в свидетельство	
Место жительства

			
Документ,
удостоверяющий личность
	______________________________
(наименование)
серия ___________ № ______________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
(дата выдачи)	_____________________________
(наименование)
серия ___________ № _____________,
_____________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________
_____________________________,
_____________________________
(дата выдачи)	
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
 свидетельство о заключении брака ____________________________________________________
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,
запись акта № ____________________________________  от «______» _______________ _______ г. 

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
     медицинское свидетельство о рождении ________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________________________
серия ________________ № ________________________   от «______» _______________ _______ г.

     решение суда об установлении факта рождения от «______» ______________ ______ г.,

______________________________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________________________

_______________________________	                                                          ________________________
(подпись отца)			                                                                                 (подпись матери)

__________________________________
(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия,
или заинтересованного лица)

«_____» ______________ 20____г.