Заявление принято  «____» _________ 20___ г.,
рег. № ___________________________________

_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ ______________________________________
от «_____»_____________ 20____ г. 
	______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
_____________________________________________
_______________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________

____________________________________________
(должность)
____________________________________________
(наименование органа внутренних дел, органа опеки
и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)
_____________________________________________

______________________________________________
(место нахождения)
_____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
серия ____________ № _______________________,

______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________________

____________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
	
 Форма № 5
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства
либо медицинской организации, воспитательной организации, организации
социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
пол:      мужской
женский

     найденного (подкинутого), обнаруженного «______» __________________ 20 _______ г.,
_____________________________________________________________________________________

(место обнаружения)
____________________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
фамилию		
имя		
отчество		
дату рождения «______» ____________________ _________ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст
и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
       органом внутренних дел		            органом опеки и попечительства

     оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды
или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»____________ 20____г.
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт
об оставлении ребенка от «_____»____________ ______ г.;

     оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или
в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего
ее личность, родившегося «_____»_____________ ______г. 
присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		
Сведения о родителях:

	Мать 	Отец	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«_____» ______________ ______ г.	«_____» _______________ ______ г.	
Место рождения

	

	
Гражданство			
Национальность 			
Внесение сведений
о национальности родителей
в свидетельство
о рождении ребенка
(отметить знаком V)	       внести в свидетельство    
       не вносить в свидетельство 	       внести в свидетельство    
       не вносить в свидетельство	
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность	______________________________
(наименование)
серия __________   № ___________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)
	_______________________________
(наименование)
серия ___________ № ___________,
_______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________
_______________________________
(дата выдачи)
	
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака

_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_____________________________________________________________________________________,

запись акта № _____________________________________   от «______»_______________ ______ г.

Основание для государственной регистрации рождения:
медицинское свидетельство о рождении _________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________,

серия ____________ № _____________________________ от «______» ______________ ________ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя:  доверенность от «____» ____________ 20___ г.,
_____________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________________

«____» _____________ 20___ г.						        _____________________
(подпись)