Форма № 6
	____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,

____________________________________________
(место жительства)
____________________________________________,

____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № ________________________,

____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________________________,

____________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V):  мужской
   женский
дата и время рождения «______» _______________ 20_____г., ___________ часов,
адрес (название местности) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей ______________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей
(первый, второй, третий и т.д.)  _________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах
гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием
для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

«_____» ______________ 20____ г.						        _____________________

(подпись)