Форма № 24
Заявление принято «____»__________ 20___ г.,
рег. № __________________________________

________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного  лица)

		Отдел записи актов гражданского состояния _____
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования
«Красногорский район» Удмуртской Республики___	
		
Петров Иван Владимирович____________________	
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Российская Федерация, г. Ижевск,_______________,	
		ул. Мира, д. 301, кв. 2_________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________,
паспорт гражданина Российской Федерации_____
(наименование документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________,

серия ___94 03_______ № ______900125________,

Отделом УФМС России по Удмуртской __________
(наименование органа, выдавшего документ)
Республике в Ленинском районе г. Ижевска______,

_____________17 октября 2003 г._______________
(дата выдачи)
________________89125486545__________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия Широбоков _______________________________________________________________
имя Иван_________________________________________________________________________
отчество Дмитриевич________________________________________________________________
дата рождения «__15_» __октября_______ 1975__ г.
место рождения  Удмуртская АССР, г. Ижевск__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Документ необходим по месту требования_______________________________________________
(цель получения)
______________________________________________________________________________________
Проверку прошу провести за период с ____________по_________________.
Документ прошу выслать ____________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию
 актов гражданского состояния)
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
	
«	_____	»	_________________		20_____	г.	_____________________	
							(подпись)