Форма № 22
Заявление принято «____»____________ 20___ г.,
рег.  № _____________________________________
___________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении
№ _________________________________________
от «____»____________20____ г. 

	Отдел записи актов гражданского состояния_____
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования___

«Красногорский район» Удмуртской Республики

Петрова Нина Ивановна______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
__________________________________________,
Российская Федерация, г. Ижевск, ул. Мира_____
(адрес места жительства)
д. 36, кв. 3_________________________________,

паспорт гражданина Российской Федерации_____
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___94 09_______  № ____515151________,
Отделом УФМС России по УР в Первомайском
районе г. Ижевска___________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________, ____01 января 2009 г.______
(дата выдачи)
_________________89121683651_________________________
(контактный телефон)	
ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия	Петров	
имя	Александр	
отчество	Николаевич	
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования_____
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
«Красногорский район» Удмуртской Республики_________________________________________,
запись акта о рождении № 31_____________________________   от «_10_»_октября___ _2010_ г.,

фамилия матери	Петрова	
имя матери2	Нина	
отчество матери2	Ивановна	
дата рождения матери	  «__05__» ___июня_________________ _1981__ г.	

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

     внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии) ______________________________________________________	
имя ___________________________________________________________________________	
отчество _______________________________________________________________________	

 исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  _____________________________________________________	
имя ___________________________________________________________________________	
отчество _______________________________________________________________________	

 изменить сведения об отце ребенка:
имя _________________________________	 на имя ___________________________________	
отчество _____________________________	 на отчество _______________________________	
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

«_____»_____________ 20____ г.					         _________________________
(подпись)