Форма № 7

Заявление поступило 
 личный прием
 через  Единый  портал  государственных 
и муниципальных услуг (функций)
 через  многофункциональный  центр предоставления государственных и муниципальных услуг

Заявление принято «____»________ 20 ___ г.,
рег. № _________________________________

_______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№ ____________________________________
от «_____»_____________ 20____ г.

		Государственная регистрация заключения брака
по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на «_____» _______________ 20____г.
в _________ ч. __________ мин.
Дата перенесена на «___» _____________ 20____г. в _________ ч. __________ мин.
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

Отдел записи актов гражданского состояния______
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования
«Красногорский район» Удмуртской Республики___

____________Петров Фёдор Андреевич___________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________,

____________Семенова Алина Игоревна__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_____________________________________________

____________8(950)167-98-98___________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации. 
Сведения о лицах, вступающих в брак:

	Он	Она	
Фамилия	Петров	Семенова	
Имя	Фёдор	Алина	
Отчество	Андреевич	Игоревна	
Дата рождения	 «_15_» ___сентября_____ _1990_ г.	 «_25__» ___декабря_____ _1994_ г.	
Место рождения

	Удмуртская АССР, Красногорский район, с. Красногорское	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность	русский

	русская	
Образование
(отметить знаком V)

	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею
	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею
	
Место жительства	Российская Федерация, Удмуртская Республика, Красногорский район, с. Красногорское, ул. Мельникова, д. 58, кв. 3	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Удмуртская, д. 95, кв. 56	
Документ, удостоверяющий
личность	паспорт гражданина Российской
Федерации                                    _
(наименование)
серия __94 03_ № __985462_____,
МО УФМС России по УР _______
(наименование органа, выдавшего документ)
в г. Глазове___________________,
______14 ноября 2010 г. _______
(дата выдачи)	паспорт гражданина Российской
Федерации___________________
(наименование)
серия _94 08__ № __987662_____,
Отделом УФМС России по УР___
(наименование органа, выдавшего документ)
в Устиновском районе г. Ижевска,
______28 августа 2012 г.________
(дата выдачи)	
Семейное
положение до
вступления в брак
(отметить знаком V)	 в браке не состоял
 разведен
 вдовец	 в браке не состояла
 разведена
 вдова	
Документ, подтверждающий
прекращение
предыдущего
брака 
(отметить знаком V
и указать реквизиты
документа)

	 свидетельство о расторжении брака	
 свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: 
Отдел записи актов гражданского
(наименование органа, которым была 
произведена государственная регистрация)
состояния Администрации_____
муниципального образования___
«Красногорский район»________
«Удмуртской Республики»______
№ 30_________________________
от «_05_» _сентября_____ 2011_ г.
 иной документ 
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________	 свидетельство о расторжении брака	
 свидетельство о смерти
Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: 
_____________________________
(наименование органа, которым была 
произведена государственная регистрация)
_____________________________
_____________________________№ ___________________________
от «____» _____________ _____ г.

 иной документ
№ ___________________________
от «____» ____________ ______ г.,
_____________________________
(наименование органа)
_____________________________	

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _______________________________
Просим после заключения брака присвоить фамилии:
  мужу	Петров	
  жене	Петрова	

(подпись его)		(подпись ее)	

«_____» ______________ 20____ г.