Форма № 8
Заявление поступило 
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____» ________ 20___ г.,
рег. № _________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о заключении брака
№ _____________________________________
от «____»____________ 20____ г.
	Государственная  регистрация  заключения  брака
по согласованию с лицами,  вступающими  в брак,
назначена  на  «_____» _______________ 20____г.
в _________ ч. __________ мин.

Отдел записи актов гражданского состояния________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования_________

«Красногорский район» Удмуртской Республики_____

Захаров Анатолий Викторович___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_______________________________________________

_____________8(950)176-75-98___________________
(контактный телефон)
(	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности лично обратиться
в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
о лице, с которым заключается брак:
Фамилия	Семенова 	
Имя	Людмила	
Отчество	Николаевна	
Дата рождения	  «__16___»___января_________ __1995___ г.	

о себе:
Фамилия	Захаров	
Имя	Анатолий	
Отчество	Викторович	
Дата рождения	  «__03___»__апреля___________ __1995___ г.	
Место рождения

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск	
Гражданство
	Российская Федерация	
Национальность
	русский	
Образование
(отметить знаком V)
	 Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее  начальное 
 Общее:  среднее (полное)  основное  начальное
  Начальное
  Не имею	
Место жительства	
Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Набережная, д. 65, кв.102

Документ, удостоверяющий 
личность	__________паспорт гражданина Российской Федерации______________
(наименование)
серия _94 09_ № __986125______, Отделом УФМС России по ________
Удмуртской Республике в г. Ижевске______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________, ____25 июня 2015 г.______
(дата выдачи)	
Семейное
положение
до вступления
в брак
(отметить знаком V)	   в браке не состоял(а)  разведен(а)   вдовец (вдова)	
 Документ,  подтверждающий  прекращение  предыдущего  брака (отметить знаком V
 и указать реквизиты документа):

  свидетельство о расторжении брака
  свидетельство о смерти
____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,

запись акта № ___________________________________  от «_____» __________________ ______г. 

  иной документ № _____________________________  от «______» _______________ _______ г., 
______________________________________________________________________________________
(наименование органа)
______________________________________________________________________________________
 Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _______________________________

 Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию Захаров_________________________

«_____» ______________ 20____г.                                                                         ___________________
(подпись)