Форма № 9
Заявление поступило:
 личный прием
 через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
 через многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг

Заявление принято  «____»________ 20___ г.,
рег. № __________________________________
________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  _____________________________________
от «____»__________20____ г. 	Государственная регистрация расторжения брака
по согласованию с лицами, расторгающими брак,
назначена на  «_____» _______________ 20____г.
Отдел записи актов гражданского состояния____
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования____

«Красногорский район» Удмуртской Республики_

______Сидоров Анатолий Николаевич__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
__________________________________________,

______Сидорова Антонина Ивановна__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)
___________________________________________

____________8(912)845-56-89_________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии
со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей,
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:

		Он	Она	
Фамилия	Сидоров	Сидорова	
Имя	Анатолий	Антонина	
Отчество
	Николаевич	Ивановна	
Дата рождения
	«_01_»__января________ 1968_ г.	«_25_»_февраля________ 1965_ г.	
Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Ижевск	Удмуртская АССР, Красногорский район, с. Красногорское	
Гражданство

	Российская Федерация	Российская Федерация	
Национальность
	русский	русская	
Образование
(отметить знаком V)
	  Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее  среднее  начальное
  Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное 
 Не имею	  Профессиональное:  высшее 
 неполное высшее  среднее  начальное
  Общее:  среднее (полное) 
 основное  начальное
 Начальное
 Не имею	
В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)	первом	первом	

Место жительства	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Советская, д. 85, кв. 17	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Советская, д. 85, кв. 17	
Документ, удостоверяющий
личность	паспорт гражданина_________
Российской Федерации_______
(наименование)
серия _94 05__ № _789325____,
Отделом УФМС России по ____
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в_____
Первомайском районе г. Ижевска____________________,
______12 июля 2003__________
(дата выдачи)	паспорт гражданина__________
Российской Федерации_______
(наименование)
серия _94 06__ № __854695___,
Отделом УФМС России по____
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в_____
Первомайском районе г. Ижевска____________________,
________14 марта 2004 г. _____
(дата выдачи)	

Реквизиты записи акта о заключении брака: 
Красногорское райбюро ЗАГС Удмуртской АССР_________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
____________________________________________________________________________________,

запись акта № _100_______________________________  от «_29__» ___декабря_________ 1992__г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему  Сидоров________________________________________________________________________

ей  Антонова_________________________________________________________________________

________________________						   _______________________
(подпись его)									     (подпись ее)

«_____» ______________ 20_____ г.