Форма № 10
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № _______________________________
_____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№ ____________________________________
от «____»___________ 20____ г 

	Государственная регистрация расторжения брака
назначена на  «______» _________________ 20_____ г.

Отдел записи актов гражданского состояния_________
(наименование органа, осуществляющего государственную 
регистрацию актов гражданского состояния)
Администрации муниципального образования______
«Красногорский район» Удмуртской Республики____

________Петров Александр Николаевич____________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
______________8(912)984-56-85____________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
Фамилия	Петрова	
Имя	Нина	
Отчество	Семеновна	
о себе:
Фамилия	Петров	
Имя	Александр	
Отчество	Николаевич	
Дата рождения	 «_01_»__августа_____ _1980__ г.
	
Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Ижевск	
Гражданство	Российская Федерация	
Национальность 	русский	
Образование
(отметить знаком V)
 	 Профессиональное:  высшее  неполное высшее  среднее  начальное
 Общее:  среднее (полное)  основное  начальное
  Начальное
  Не имею	
В каком
браке состоял(а)
(первом,
повторном)	первом	
Место
жительства
	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Свободы, д. 78, кв. 158	
Документ,
удостоверяющий
личность

)	паспорт гражданина Российской Федерации________________________
(наименование)
серия _94 02_ № __875965___, Отделом УФМС России по _____________
Удмуртской Республике в Ленинском районе г. Ижевска_____________
(наименование органа, выдавшего документ)
_________________________________________________,  _____25 июня 2005________
(дата выдачи)	
Реквизиты записи акта о заключении брака:
Отдел записи актов гражданского состояния Администрации Красногорского района ___________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Удмуртской Республики________________________________________________________________,

запись акта № __15______________________________ от «__15__»____марта________ _2000___ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию Петров_________________________

«____»_____________ 20____ г.					           _________________________
(подпись)