Форма № 11
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег.  № _______________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

Запись акта о расторжении брака
№  ___________________________________ 
от «____»____________ 20____ г. 

	Государственная  регистрация  расторжения брака
назначена на «_____» ________________ 20____ г.

Управление ЗАГС Администрации города_______
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
Ижевска Удмуртской Республики_______________

_____________________________________________

_________Петров Иван Николаевич______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
_____________8(912)845-68-21__________________
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

		Он	Она	
Фамилия	Петров	Петрова	
Имя	Иван	Ирина	
Отчество	Николаевич	Николаевна	
Дата рождения	« 01 »      августа         1990 г.		
Место рождения

	Удмуртская АССР, г. Ижевск		
Гражданство	Российская Федерация		
Национальность	русский		
Образование
(отметить
знаком V)	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею	  Профессиональное:  высшее
 неполное высшее  среднее 
 начальное
  Общее:  среднее (полное)
 основное  начальное 
 Начальное
 Не имею	
В каком браке состоял(а)1
(первом, повторном)	первом		
Количество общих детей,
не достигших совершеннолетия1	нет		
Место жительства2

	Российская Федерация, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Грачева, д. 105, кв. 78		
Документ, удостоверяющий личность1
	         паспорт гражданина_______
       Российской Федерации______
(наименование)
серия _94 03__ № __789124_____,
Отделом УФМС России по _____
(наименование органа, выдавшего документ)
Удмуртской Республике в ______
Ленинском районе  г. Ижевска__,
_______14 июня 2003 г._________
(дата выдачи)
	______________________________
(наименование)
серия ________ №  _____________,
______________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________
______________________________,
______________________________
 (дата выдачи)	
Реквизиты записи акта о заключении брака: 
Управление записи актов гражданского состояния Администрации г. Ижевска Удмуртской____
Республики_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № 405_____________________________________  от «_07_»___июня______ _2012_ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
 
 решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим
 решение суда о признании супруга недееспособным
 приговор суда о лишении супруга свободы на срок ______________
от «_____» _______________ 20___г., ____________________________________________________
(наименование суда)
____________________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию Петров___________________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака3 (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
 наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга,

отбывающего наказание в виде лишения свободы __________________________________________
_____________________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

 наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна
недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________	

	

«_____»______________ 20____ г.					            ________________________
(подпись)
_______________________
 Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
2°В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
3°Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».